Stopa cukrzycowa w gabinecie podologicznym

Written by dr n. chem. Jolanta Batko, lic. Marzanna Wilk
Rate this item
(0 votes)

 

Podologia to dziedzina medycyny zajmująca się profilaktyką, diagnostyką i postępowaniem zachowawczym w obrębie kończyn dolnych. Regularne zabiegi podologiczne pozwalają na utrzymanie prawidłowego stanu stóp, ale również na wczesne rozpoznanie zagrożeń.
W pracy podkreślono, że profilaktyka stopy wysokiego ryzyka, jakim jest stopa cukrzycowa, nie jest tylko problemem kosmetologicznym czy podologicznym, lecz ma charakter złożony i wymaga współdziałania wielu specjalistów z różnych dziedzin medycyny.

Profilaktyka owrzodzeń i infekcji

Ponieważ owrzodzenia często wiążą się z rozprzestrzenianiem w ranie zakażenia i mogą prowadzić do amputacji, najważniejszą sprawą w profilaktyce stopy cukrzycowej staje się niedopuszczenie do rozwoju owrzodzeń. Szereg zabiegów profilaktycznych umożliwia osiągnięcie tego celu. Należą do nich:


- wywiad podologiczny,

- właściwy pedicure,

- usuwanie modzeli i hiperkeratoz,

- zabiegi fizykoterapeutyczne,

- pielęgnacja skóry stopy cukrzycowej,

- pielęgnacja paznokci w cukrzycy.

Wywiad podologiczny

Powinien być pierwszą czynnością wykonywaną przed opracowywaniem stóp pacjenta. Podczas wywiadu klient proszony jest o podanie podstawowych danych dotyczących stanu zdrowia i stosowanych leków.
Podczas wywiadu prowadzi się także ocenę sposobu stawiania stopy. Jeśli obciążenie stóp jest nieprawidłowe, można spodziewać się deformacji kostnych, które powodują powstawanie hiperkeratoz na podeszwach i bokach stóp. Jeśli pacjent koślawi stopy, może to być przyczyną wkręcania się paznokci.

Ocenić należy także wygląd powierzchni całej stopy, zwracając uwagę na skórę, a mianowicie, czy występują: owrzodzenia, modzele, krwiaki pod modzelami, pęcherze, maceracje między palcami, pęknięcia i ubytki skóry, infekcje skóry, obrzęk, rumień, ocieplenie.

Aby ocenić ryzyko powstania owrzodzenia stopy badamy też stan ukrwienia, zwracając uwagę na: oziębienie skóry, ścieńczenie, utratę owłosienia, zasinienie.

Również oceniamy wygląd paznokci, a w szczególności, czy są oznaki: infekcji grzybiczych, deformacji, ewentualnych zranień podczas obcinania paznokci.

W przypadku stopy neuropatycznej należy dokonać oględzin obuwia i skarpetek. Sprawdzamy, czy w butach pacjenta nie ma pęknięć, kamieni lub wystających gwoździ, ponieważ osoba dotknięta neuropatią może nie odczuwać bólu związanego z uciskiem czy urazem.
Pacjent powinien dowiedzieć się, z czego istniejące nieprawidłowości wynikają, jakie mogą spowodować konsekwencje, jak należy z nimi postępować oraz jaki specjalista może się tym problemem zająć, jeśli w tym przypadku pomoc nie mieści się w kompetencjach podologa [1, 2, 4].

Właściwy pedikiur

Jest on ważnym elementem profilaktyki zespołu stopy cukrzycowej (ZSC). W przypadku stóp osoby z cukrzycą nie będzie to zwykły pedicure kosmetyczny, lecz specjalistyczny pedicure leczniczy uwzględniający szczególne wymagania stopy cukrzycowej. Zastosowanie tego specjalistycznego zabiegu powinno obejmować następujące czynności:
- dezynfekcję stóp, którą wykonujemy starannie, spryskując powierzchnię stóp i przestrzenie międzypalcowe. Używamy do tego celu preparatu dobranego do skóry diabetyka;
- zmycie lakieru – w przypadku pomalowanych paznokci zmywamy je wacikiem nasączonym bezacetonowym zmywaczem do paznokci;
- oglądanie stóp i płytek paznokciowych –czynność ta może mieć duże znaczenie w przypadku pojawienia się na stopach diabetyka jakichkolwiek zmian poprzedzających rozwój owrzodzenia;
- Moczenie stóp – nie należy przedłużać tego zabiegu, aby nadmiernie nie rozmiękczać delikatnej skóry diabetyka. Czas ograniczamy do 2-3 minut. Moczymy stopy w ciepłej wodzie z dodatkiem dezynfekującej i zmiękczającej soli do pielęgnacji stóp.
Uwaga! Jeżeli planujemy zakładanie klamry na wrastające paznokcie, nie możemy moczyć stóp, bo klamra nie będzie trzymać. Pedicure musimy wówczas wykonać wcześniej, w innym dniu. Jeśli jednak z jakichś powodów musimy wykonać pedicure, nie moczymy stóp, a jedynie spryskujemy zrogowacenia pianką zmiękczającą;
- usuwanie zrogowaciałego naskórka wokół paznokcia – czynność tę wykonujemy za pomocą frezarki i odpowiednich frezów. W przypadku pracy ze stopą cukrzycową musimy postępować bardzo ostrożnie, aby nie przerwać ciągłości skóry. Nie stosujemy w tym celu ostrych narzędzi typu cążki do skórek;
- skracanie płytki paznokciowej – wykonujemy ten zabieg albo szklanym pilnikiem, albo używając sterylnych narzędzi. Kształt paznokcia dopasowujemy do kształtu łożyska, pozostawiając jedynie około 1mm długości wolnego brzegu;
- leczenie wrastających paznokci – metodę postępowania leczniczego dobieramy w zależności od stopnia zaawansowania wrastania paznokci;
- w przypadku stanu zapalnego okolic wału paznokciowego powinniśmy skonsultować się z lekarzem prowadzącym w kwestii możliwości założenia klamer metalowych leczących wrastające paznokcie osoby cierpiącej na cukrzycę;
- usuwanie odcisków – zabieg ten wykonujemy specjalnym frezem próżniowym przeznaczonym do tego celu. Musimy postępować bardzo ostrożnie, aby nie doprowadzić do przerwania ciągłości skóry;
- usuwanie modzeli lub pęknięć naskórka – zabieg ten wykonujemy przy użyciu frezu z jednorazowym kapturkiem ściernym. Miejsca pęknięte opracowujemy wzdłuż pęknięcia, aby bardziej nie poszerzać rozpadliny i aby umożliwić szybsze połączenie brzegów zmiany w procesie gojenia;

- masaż – wykonuje się go zgodnie z techniką masażu klasycznego. Stosujemy preparaty odpowiednie do pielęgnacji stopy cukrzycowej;
- nałożenie maseczki pielęgnacyjno-regenerującej – stosujemy w tym przypadku odpowiednie maski przeznaczone dla wymagań skóry stóp diabetyka. Po nałożeniu maski stopę zawijamy w folię, aby wspomóc działanie maseczki w środowisku okluzyjnym;
- lakierowanie paznokci – decydujemy się na to tylko wówczas, jeśli paznokcie są zdrowe i jest możliwość ich pomalowani;
- dobranie odpowiednich ortez odciążających i zalecenie pielęgnacji domowej [3, 4].

Usuwanie modzeli i hiperkeratoz

Występowanie modzeli i hiperkeratoz w przypadku stopy cukrzycowej jest dość powszechnym zjawiskiem. Hiperkeratozy powstają w wyniku przerostu niezłuszczających się warstw rogowych naskórka. Przyczyna ich powstania leży przede wszystkim u podstaw deformacji kostnych, ale również zależy od nieodpowiednio dobranego obuwia, ciągłego obciążenia nieprzystosowanych do noszenia ciężaru ciała punktów stopy lub w wyniku braku elastyczności skóry.
W gabinetach kosmetycznych wciąż praktykuje się usuwanie zrogowaceń za pomocą żyletki i tarki po wcześniejszym długim moczeniu stóp. Nie jest to właściwe postępowanie, bo skóra pod wpływem wody pęcznieje, staje się bardzo miękka i elastyczna.
Hiperkeratozy usuwamy tak, aby zniwelować różnicę w elastyczności skóry, aby sąsiadująca skóra miała taką samą elastyczność i gładkość jak miejsce opracowywane. Zabieg ten wykonujemy frezarką z odpowiednim frezem. Aby jak najdłużej podtrzymać efekty terapii, powinniśmy zastosować odciążenie tego miejsca poprzez użycie np. odpowiedniej ortezy [4].
Modzele stanowią zogniskowaną postać rogowacenia skóry. Mają wygląd plackowatego narośla, koloru żółtawego o niewyraźnych granicach. Powstają najczęściej na podeszwie stopy, pod jedną z główek kości śródstopia w odpowiedzi na nierównomierne obciążenie stopy lub przeciążenie. U diabetyków często mogą powstawać na piętach w wyniku zmian patologicznych. Mogą tworzyć się u nasady palców w wyniku noszenia twardych i nadto ciasnych butów. Wciąż ugniatana skóra jest niedokrwiona i obumiera, tworząc narośla – modzele.

Wraz ze zmianami niedokrwiennymi występuje atrofia podskórnej tkanki tłuszczowej, zmniejszając w ten sposób skuteczność amortyzacji urazu. Jeśli nastąpi gojenie, powstanie ściągająca blizna, która sprawi, że pięta będzie bardziej wrażliwa na kolejne urazy [3, 7].

Zabiegi fizykoterapeutyczne

Aby zapobiec tworzeniu się owrzodzeń cukrzycowych, możemy stosować zabiegi fizykoterapeutyczne wspomagające układ krążenia, wzmacniające skórę, a tym samym spowalniające proces powstania uszkodzeń skóry. Cel ten możemy osiągnąć poprzez masaż, który powoduje lepsze ukrwienie tkanek, wpływa na poprawę trofiki mięśni oraz przyczynia się do likwidacji obrzęków.
W masażu stosujemy techniki klasyczne. Szczególnie polecany jest ruch głaskania i rozcierania. W wyniku głaskania następuje szybszy przepływ krwi i limfy w kierunku serca poprzez pobudzenie układu krążenia. Dzięki głaskaniu zmniejszają się obrzęki, wchłaniają się krwiaki i ustępują zastoje krwi. Głaskanie oczyszcza powierzchowne i głębiej położone naczynia krwionośne i limfatyczne, krew krąży szybciej i lepiej odżywia oraz dotlenia skórę i mięśnie stóp [5].
Rozcieranie powoduje rozdrabnianie i przemieszczanie produktów przemiany materii, toksyn w kierunku poza wysięg zapalny. Ruch ten ma szczególne znaczenie przy zmiękczaniu zrostów lub blizn w celu przywrócenia ich do stanu pierwotnego. Możemy ten fakt wykorzystać do rozcierania blizn po zagojonych owrzodzeniach stopy. Najwłaściwszym ruchem rozcierania jest wykonywanie kółeczek na powierzchni stopy. Śmiało również można sięgać do możliwości kinezyterapii, która przyczynia się do usprawnienia krążenia. W wyniku terapii ruchem osiągamy gojenie się owrzodzeń poprzez niwelowanie obrzęków i zastojów krwi żylnej. Kinezyterapia szczególnie przydatna jest w przypadku stopy niedokrwiennej, gdzie zalecany jest trening marszowy w celu poprawy ukrwienia, a tym samym następuje opóźnienie zmian patologicznych spowodowanych niedożywieniem tkanek [5, 6, 8].

Pielęgnacja skóry stopy cukrzycowej

W przypadku osób z zespołem stopy cukrzycowej skóra stóp wymaga szczególnej troski i dbałości. Najczęściej jest to skóra bardzo cienka, wręcz pergaminowa, przesuszona, mało elastyczna, bardzo podatna na urazy. Aby zapobiegać jej uszkodzeniom, niezbędne jest nawilżanie i natłuszczanie. Przesuszona skóra w wyniku zmniejszonej elastyczności i miejscowej odporności, charakterystycznej dla cukrzycy, łatwo może ulec zakażeniom w wyniku urazów. Niedostateczne nawilżenie, natłuszczenie, nadwaga i patologiczny zanik tkanki tłuszczowej na skórze pięt diabetyka może prowadzić do powstawania modzeli lub pęknięć i rozpadlin. Podolog powinien opracować pęknięcie wzdłuż jego przebiegu, a następnie nałożyć preparat ściągający krawędzie rozpadliny. Do codziennej pielęgnacji zalecane są preparaty poprawiające elastyczność, nawilżenie i regenerację skóry [5].
W pielęgnacji skóry stopy neuropatycznej umiejętna pielęgnacja i higiena jest niezmiernie ważna w zapobieganiu zgorzeli. Podolog nie może stosować chemicznych środków rozpuszczających odciski czy modzele, należy uważać na temperaturę wody do moczenia stóp, jak i nie stosować środków do usuwania owłosienia, gdyż można tym uszkodzić skórę diabetyka. Kremy do stóp dla cukrzyków generalnie powinny nawilżać, chronić przed grzybicą i zmiękczać zrogowaciały naskórek. Aby zintensyfikować działanie preparatów pielęgnacyjno-regenerujących najwłaściwsze jest ich zastosowanie podczas wykonywania masażu kończyn dolnych [2, 3, 4].

Pielęgnacja paznokci w cukrzycy

U chorego na cukrzycę do szczególnie wrażliwych okolic stopy, łatwo ulegających uszkodzeniom i stwarzających duże problemy w prowadzeniu terapii, są paznokcie. Często zdarza się, że diabetyk źle obcina płytki paznokciowe. Zbyt krótkie obcięcie może być powodem nadmiernego rogowacenia łożyska, jak również może stwarzać ryzyko infekcji grzybiczych, bakteryjnych czy wirusowych. Ponadto zbytnie zaokrąglanie brzegów paznokcia może spowodować jego wkręcanie. Z kolei zbyt długie paznokcie przyczyniają się do zmiany ich kształtu i grubości w wyniku ucisku obuwia. Stały ucisk może spowodować bolesne odciski na łożysku. Pomiędzy wolnym końcem paznokcia a wałem paznokciowym zbierają się resztki niezłuszczonego naskórka, który nie usuwany staje się doskonałą pożywką dla mikroorganizmów.
Osoby dotknięte stopą cukrzycową często mają zniekształcone paznokcie stóp, które są wyraźnie pogubione, szponowate, zakażone infekcją grzybiczą i stwarzają zagrożenie wystąpienia owrzodzeń. Pozostawione zbyt długie paznokcie grożą zaczepieniem się o pościel czy o wnętrze skarpetki. Może to spowodować wyrwanie paznokcia z jego chorobowo zmienionego łożyska. Zmienione paznokcie mogą przyczynić się do martwicy uciskowej, podpaznokciowych wylewów, owrzodzeń i zakażeń [6].
Wrastające paznokcie mogą stać się miejscem zakażenia poprzez wrastanie w skórę lub próby ich wycinania nożyczkami lub nożem przez diabetyków. Wynikające z tego zranienia i niegojące się zakażenia często prowadzą do amputacji palca lub całej
stopy.

W przypadku gdy podolog ma do czynienia z paznokciami zaatakowanymi grzybicą u diabetyka, powinien przede wszystkim uświadomić klientowi konieczność wyleczenia tej dolegliwości. Nieleczona grzybica spowoduje stan zapalny, a w konsekwencji doprowadzi do wystąpienia groźnego w skutkach owrzodzenia. Aby do tego nie dopuścić, podolog, poprzez współpracę ze specjalistami (bakteriologami, mykologami, dermatologami), jest w stanie skutecznie pomóc osobie z takimi problemami. Należy podkreślić, że podolog nie ma prawa do postawienia diagnozy. Może w tym wypadku skierować pacjenta do dermatologa, sugerując podejrzenie o grzybicę. Dodatkowo może pobrać materiał z paznokcia do badania mykologicznego, co ułatwi i przyspieszy zastosowanie właściwego leczenia miejscowego lub doustnego zalecone przez dermatologa.
Pielęgnacja paznokci zajętych grzybicą polega na odpowiednim usuwaniu, za pomocą diamentowych frezów, zajętych części paznokcia i chronieniu nowo rosnącej, zdrowej płytki paznokciowej. W trakcie leczenia paznokci grzybiczych podolog powinien szczególnie rygorystycznie przestrzegać zasad higieny, dezynfekcji i sterylizacji, aby nie dopuścić do przeniesienia infekcji na inne osoby. Po opracowaniu
chorej płytki należy nałożyć żel do rekonstrukcji uszkodzonych paznokci zawierający środek przeciwgrzybiczny [7,8].

Często osoby dotknięte cukrzycą mają problemy z wrastającymi rurkowatymi lub zdeformowanymi paznokciami. W leczeniu tych dolegliwości stosujemy metody zachowawcze. W zależności od występującego problemu i stopnia jego nasilenia wyróżniamy następujące metody:


- tamponadę,

- szynowanie,

- klamrowanie.


Tamponada polega na umieszczeniu w wale paznokciowym pod płytką materiału opatrunkowego nasączonego środkiem odkażającym. Opatrunek odpycha płytkę od wału paznokciowego i pozwala na osiągnięcie właściwego toru wzrostu paznokcia. Dodatkowo tamponada umożliwia wchłanianie wydzieliny ropnej w przypadku stanu zapalnego. Ta nieskomplikowana metoda może być wykonywana samodzielnie przez pacjenta jako profilaktyka w zapobieganiu wrastania paznokci.

Metoda szynowania polega na umieszczeniu specjalnej plastikowej rurki między wałem paznokciowym a ostrym brzegiem paznokcia, aby chronić przed uciskiem paznokcia i zabezpieczać rosnącą płytkę. Zastosowane rurki Sulci-Protector zapobiegają pogłębianiu się dolegliwości i przyspieszają ustąpienie stanu zapalnego.
Metoda klamrowania sprawdza się w bardziej zaawansowanych przypadkach. Polega na zastosowaniu różnego rodzaju klamer ortonoksyjnych: z tworzywa sztucznego (klamra BS – Quick), metalowo-plastikowa (Onyclip), klamra drutowa
(VHO, według Frasera). Różne, odpowiednio dobrane klamry pozwalają na skuteczne leczenie wrastających, rurkowatych czy zdeformowanych paznokci u osób chorych na cukrzycę [4, 8].

W każdym gabinecie podologicznym standardem powinno być prowadzenie kart klientów. Bardzo przydatne w pracy podologa ze stopą cukrzycową może okazać się zrobienie dokładnej dokumentacji fotograficznej całych stóp [4].

 

Poradnictwo i edukacja pacjenta

W pracy ze stopą cukrzycową edukacja pacjenta stanowi najważniejszy, a zarazem najprostszy sposób prewencji owrzodzeń. Edukacja jest kluczowym elementem postępowania terapeutycznego. Nauczanie pacjenta dbania o stopy, sprawowania samokontroli czy doboru właściwego obuwia, może w znacznym stopniu zmniejszyć ryzyko konieczności amputacji kończyn dolnych.
Na uwagę zasługuje fakt, że nawet najlepsza edukacja nie przyniesie rezultatów, jeśli nie będzie współpracy z pacjentem. Chory musi być w pełni zaangażowany w prowadzoną terapię, realizować zalecenia i być współodpowiedzialny za osiągane efekty. Nieocenione znaczenie ma pomoc rodziny pacjenta w czynnościach pielęgnacyjnych. Ważne jest też, aby edukacja była zaplanowana i systematycznie powtarzana, dostosowana do percepcji, wieku i możliwości odbioru pacjenta. Sposób przekazywania wiedzy musi być prosty i jasny. Do działań edukacyjnych w zapobieganiu powstawania groźnych owrzodzeń w stopie cukrzycowej należą:


- ocena biomechaniki stopy,

- właściwy dobór wkładek i ortez,

- edukacja w zakresie właściwego doboru obuwia,

- dobór kosmetyków do wymagań skóry diabetyków,

- edukacja w zakresie codziennej pielęgnacji stóp.

Ocena biomechaniki stopy

Jak wspomniano w pierwszej części pracy, ocena chodu i biomechaniki stopy jest jedną z pierwszych czynności, jakie powinien wykonać podolog u diabetyka. W wyniku uszkodzenia obwodowego układu nerwowego dochodzi do deformacji i zmian obciążenia stóp. W obszarach patologicznie zwiększonego ucisku powstają modzele, które pękają i prowadzą do owrzodzeń. Wczesne zidentyfikowanie pól patologicznego nacisku umożliwia zastosowanie odciążenia indywidualnie dostosowanego do pacjenta, zmniejszając ryzyko ewentualnych powikłań.
Na stan tkanek miękkich wpływa ciśnienie wewnętrzne i zewnętrzne stopy. Ciśnienie wewnętrzne jest to ciśnienie wywierane na stopę będące wynikiem obecności neuropatii czuciowo-ruchowej i sztywności stawów stopy. W prawidłowo obciążonej stopie największe wartości ciśnienia wewnętrznego występują w okolicy palucha, główki I i V, kości śródstopia oraz pięty. W zmienionej neuropatycznie stopie
rozkład ciśnień największe wartości osiąga pod główkami kości śródstopia, tam też najczęściej lokalizują się owrzodzenia.

Ciśnienie zewnętrzne stopy to ciśnienie wywierane na nią przez czynniki zewnętrzne – ciasne skarpety lub buty. W jego wyniku dochodzi do mechanicznych uszkodzeń skóry i powstania urazów zewnętrznych.
Do badania sił nacisku i ich rozkładu w stopie służy podoskop, który mierzy siły statyczne. W badaniu statycznym pacjent staje gołymi stopami na powierzchni podoskopu, zachowując nieruchomo środek ciężkości i stabilność, a podolog dokonuje oględzin biomechaniki stopy. Zwraca uwagę na deformację stopy typu palce młoteczkowate, szponiaste, prominencje główek kości śródstopia, czy stopa jest wygięta grzbietowo, czy jest oparta na przodostopiu, ocenia też czy występuje supinacja lub pronacja przodostopia. Podolog sprawdza również, czy występują zmiany kostne w postaci palucha koślawego, czy wystąpiły amputacje w obrębie stopy, ale też sprawdza ruchomość w stawach.
Dzięki badaniom statycznym podolog ma możliwość uchwycenia zmian w biomechanice stopy, jeszcze we wczesnym stadium ich wystąpienia. Badanie to jest proste do wykonania i może być traktowane jako przesiewowe w profilaktyce stopy cukrzycowej. Na podstawie jego wyników podolog może zastosować odpowiednie ortezy odciążające w miejscach szczególnego ucisku, jak również udzielić odpowiedniej porady w zakresie doboru właściwego obuwia [1, 4, 6].


Właściwy dobór ortez

Ortezy są to specjalne wkładki, które odciążają obciążone miejsca na stopach w wyniku wad postawy i niewłaściwego obuwia. Zwiększają komfort chodzenia, amortyzują wstrząsy i wibracje. Ich stosowanie chroni wrażliwe miejsca stopy przed powstawaniem hiperkeratoz, jak również przeciwdziała powstawaniu odcisków i modzeli. Przynoszą ulgę w bólu i zmniejszają ucisk związany z wadami stóp. We właściwy sposób zabezpieczają skórę stóp przed otarciami oraz nadmiernym uciskiem.
Produkt ten wykonany z odpowiednich tworzyw zabezpiecza: przodostopie, palce, przestrzenie między palcami, pietę i wszelkie inne miejsca w zależności od
indywidualnych potrzeb.
Dzięki nowoczesnym technologiom na rynku dostępne są ortezy wykonane z różnych materiałów i tworzyw. W przypadku diabetyków oferowane są ortezy chroniące miejsca, które w wyniku deformacji, ulegają ciągłym podrażnieniom, a nawet osłaniające trudno gojące się rany i działające jak opatrunek. Dostępne są również specjalne ortezy przeznaczone dla wymagań suchej skóry, szczególnie dla osób chorych na cukrzycę. Wzbogacone są olejem mineralnym, który nawilża skórę i zmiękcza stwardnienia. W związku z powyższym podolog może w znacznym stopniu pomóc w profilaktyce owrzodzeń. Dysponując odpowiednią wiedzą, i kierując się potrzebami danego pacjenta, może dla jego dobra dobrać optymalne ortezy [9, 10].

Edukacja w zakresie właściwego doboru obuwia

Bardzo ważnym elementem identyfikacji czynników ryzyka i prewencji stopy cukrzycowej jest ocena obuwia chorego i instruowanie go o noszeniu właściwego i dobranego obuwia. Większość owrzodzeń rozwija się na podłożu urazów spowodowanych nieodpowiednim obuwiem. Ponieważ chory ma często zaburzone odczuwanie w obrębie stóp, kontrola aktualnie noszonego obuwia i dobór nowego ma niezwykle ważne znaczenie.
Nauczanie pacjenta dbania o stopy oraz dobierania właściwego obuwia przyczynia się do zapobiegania powstawania owrzodzeń i zmniejsza w znacznym stopniu ryzyko powikłań.
Obuwie dla chorych na cukrzycę powinno być wykonane z miękkiej skóry, co pozwoli zmniejszyć ryzyko urazu. Wykluczone jest obuwie wykonane z tworzyw sztucznych, gdyż nie zapewnia odpowiedniej wentylacji. Zaleca się, aby obuwie dla diabetyka było nieco większe od rozmiaru stopy, tak by zapewnić przestrzeń między wierzchołkami palców a brzegiem buta. But powinien mieć płaską podeszwę wykonaną z twardego materiału. Jakość wykonania powinna być wysoka, aby uniknąć urazów spowodowanych ostro zakończonymi elementami wewnątrz buta lub załamaniami.
W przypadku współistnienia palców młoteczkowatych przednia część buta powinna być na tyle wysoka, aby zapobiec otarciom na grzbietowej powierzchni stawów międzypaliczkowych bliższych.
Latem niewłaściwe jest noszenie butów z rzemykami lub typu japonki, gdyż mogą powodować owrzodzenia na stopie i między palcami.

W przypadku chorych ze zniekształconą stopą typu stopa Charcota bardzo ważne jest noszenie obuwia leczniczego. Obuwie takie powinno być miękko wyścielone, odpowiednio głębokie, z giętkiego materiału i z wkładką plastyczną, aby rozkładało nacisk na podeszwowej stronie stopy [3, 6, 8].

Dobór kosmetyków do wymagań skóry diabetyków

Skóra na stopach u osób cierpiących na cukrzycę jest najczęściej przesuszona, miejscami bardzo cienka lub nadmiernie zrogowaciała. Pielęgnacja skóry stóp u diabetyków powinna być oparta na kilku zasadach. Należy unikać produktów wysuszających skórę – np. mydeł alkaicznych. Do mycia poleca się syndety, które myją i nie naruszają przy tym warstwy hydrolipidowej skóry, pełniącej funkcje ochronne. Preparaty do stóp u diabetyków powinny zawierać między innymi substancje o działaniu antyseptycznym (przeciwbakteryjnym, przeciwgrzybiczym i przeciwwirusowym).
Ponieważ skóra stóp osób z cukrzycą wymaga szczególnej dbałości i pielęgnacji, ważne jest jej delikatne złuszczanie, aby przyspieszyć regenerację naskórka, zmiękczanie miejsc ulegającym nadmiernym zrogowaceniom, a także nawilżanie i natłuszczanie. Pielęgnacja tej wymagającej skóry wymaga stosowania codziennie odpowiednio dobranych kosmetyków i preparatów.
Rolą podologa jest edukowanie pacjenta w kierunku właściwej pielęgnacji swoich stóp, aby zapobiegać niepotrzebnym podrażnieniom czy pęknięciom skóry. Po wykonaniu zabiegu specjalistycznej pielęgnacji stóp podolog powinien zalecić odpowiednie preparaty oraz sposób ich stosowania. Pacjent powinien być poinformowany, na jakie składniki w kosmetykach powinien zwracać uwagę, a jakich powinien unikać [1, 4, 8].

Produkty służące do pielęgnacji stopy cukrzycowej w swoim składzie powinny zawierać:


- składniki nawilżające – mocznik, aminokwasy hydrofilowe;

- składniki wiążące i utrzymujące wodę naskórku – glikol, sorbitol, gliceryna;

- substancje łagodzące świąd – allantoina;

- składniki uzupełniające struktury lipidowe skóry – ceramidy, skwalen, cholesterol;
- kolagen i elastynę;

- witaminy regenerujące i wzmacniające skórę – A,C,E,H, prowitamina b5;

- kwas hialuronowy;

- składniki o działaniu przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybicznym – srebro koloidalne.

Niewskazane dla diabetyków są natomiast preparaty zawierające kamforę i ekstrakt z papryki, gdyż mają działanie rozgrzewające i mogą być przyczyną podrażnień skóry, a także szybszego powstawania owrzodzeń [1, 3].

Edukacja w zakresie codziennej pielęgnacji stóp

Regularna higiena i właściwa pielęgnacja stóp ma ogromne znaczenie wśród chorych na cukrzycę, ponieważ zaniedbania w tym zakresie mogą skutkować rozwinięciem zespołu stopy cukrzycowej i amputacji. Edukacja pacjenta powinna obejmować następujące zasady postępowania:


1. Codzienne oglądanie stóp przez chorego z uwzględnieniem strony podeszwowej i okolic między palcami. Pacjenci otyli lub z zaburzeniami widzenia nie mogą dokładnie obejrzeć swoich stóp, konieczna jest wówczas pomoc członka rodziny lub specjalne lusterko dla diabetyków.


2. Obowiązkowa codzienna kąpiel w wodzie o temperaturze nie wyższej niż
37o C. Do mycia nie stosujemy alkaicznych mydeł wysuszających, ale łagodne preparaty.


3. Dokładne osuszanie skóry stopy ręcznikiem poprzez dotyk, nie tarcie,
aby wilgoć nie spowodowała maceracji skóry i zakażenia.

4. Zakaz chodzenia boso w domu i na zewnątrz. Cement wokół basenów kąpielowych i gorące piaszczyste plaże mogą być szkodliwe dla diabetyka. Chorzy z niewrażliwymi na temperaturę stopami mogą doznać poważnych poparzeń. Należy uprzedzać diabetyków o zakładaniu obuwia na plażach i basenach.


5. Unikanie skrajnych temperatur – nie moczyć stóp w gorącej wodzie, nie używać opatrunków rozgrzewających, butelek z gorącą wodą, termoforów, poduszek elektrycznych i nie kłaść stóp w pobliżu piecyków lub kaloryferów.


6. Przy długotrwałej i niewyrównanej metabolicznie cukrzycy, nie należy stosować maści i plastrów na odciski, pumeksu, żyletek do usuwania zrogowaceń i modzeli i środków chemicznych do usuwania owłosienia – bo mogą spowodować uszkodzenia. W tym wypadku zalecane są zabiegi w gabinecie specjalistycznej pielęgnacji stóp.


7. Codziennie powinno się stosować preparaty nawilżająco-natłuszczające, aby nie dopuszczać do przesuszenia skóry i jej pękania. Bardzo ważne, aby nie stosować kremów na skórę między palcami.


8. Należy obcinać paznokcie tak, by pozostawiać ok. 1 mm wolnego brzegu, a boki delikatnie zaokrąglić, używając delikatnego papierowego pilniczka. Przy słabym wzroku konieczna jest pomoc członka rodziny, a najlepiej wizyta w gabinecie podologa.


9. Należy dbać o odpowiednie obuwie, codziennie sprawdzać czy w butach nie ma kamieni lub wystających gwoździ.


10. Buty i wkładki powinno zmieniać się kilka razy do roku. Nie wolno zakładać obuwia na bose stopy, najlepiej używać skarpet, pończoch lub rajstop wykonanych z naturalnych włókien, pozbawionych szwów. Skarpetki powinno się zmieniać codziennie i unikać zbyt ciasno dopasowanych lub za dużych [3, 4].

Rolą podologa jest stałe uświadamianie pacjentowi, że zapobieganie zespołowi stopy cukrzycowej jest możliwe poprzez stosowanie podstawowych zabiegów higienicznych i przestrzegania prostych zasad, aby uniknąć poważnych powikłań.

.

 Współpraca podologa z innymi specjalistami

Duża cześć diabetyków nie ma szans na skorzystanie z konsultacji w specjalistycznych poradniach stopy cukrzycowej. Odwiedzając gabinet specjalistycznej pielęgnacji stóp, pacjenci mogą od podologa otrzymać informacje odnośnie codziennej pielęgnacji. Podolog, mając wiedzę z dziedziny anatomii, fizjologii, kosmetologii i dermatologii, może zwrócić uwagę pacjenta na występujące u niego nieprawidłowości.
Bardzo pomocna może okazać się systematyczna, rzetelna i jasno prowadzona edukacja i współpraca podologa z diabetologiem, ortopedą, dermatologiem raz zespołowe potraktowanie problemu. Taka współpraca pozwoli skrócić czas od diagnozy do wprowadzenia odpowiedniej terapii, co może mieć decydujące znaczenie dla zapobieżenia powikłaniom.

Pismiennictwo

1. Chudzikowska-Łaś B., Ze stopą cukrzycową do kosmetyczki. Postępy Kosmetologii 1,1,2010
2. Sieradzki J., Koblik T., Zespół stopy cukrzycowej, Via Medica, Gdańsk 2008
3. Harupa M., Bieniek A., Stopa cukrzycowa jako problem medyczny i kosmetyczny, Postępy Kosmetologii 1,1,2010
4. V Kongres Podologiczny, Warszawa 19-20.IX.2009
5. Magiera L., Masaż w kosmetyce i odnowie biologicznej, Bio-Styl, Kraków, 2007
6. Koselak M. (red) Podstawy podologii kosmetycznej, WSZKiPZ, Warszawa, 2011
7. Dylewska-Grzelakowska J., Kosmetyka stosowana, WSiP, Warszawa, 1999
8. Magdziarz- Orlitz J. Metody leczenia zachowawczego wrastającego paznokcia. Dermatologia Estetyczna, 1, 66, 2010
9. Katalog Podologiczny 2009/2010, Gerlach Technik
10. Katalog Podologiczny 2009/2010, Ruck

 

 

Wybrane prezentacje przypadków

Ryc 1

Ryc2

Ryc. 1-2. Fotografie przedstawiające modzel przodostopia przed i po opracowaniu podologicznym.

Źródło: Poradnia Stopy Cukrzycowej – Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Poznaniu.

Zachowawcze metody korekcji wrastających paznokci

Ryc3

Ryc. 3. Metoda szynowania za pomocą rurek Sulci – Protector [9].

Ryc4

Ryc. 4. Klamry drutowe VHO-Osthold-Spange Perfect – najbardziej zaawansowana metoda korekcji wrastania paznokci ( paznokcie rurkowate, ze stanami zapalnymi) [9].

Ryc5

Ryc. 5. Pacjentka z rurkowatym paznokciem i cukrzycą: a) przed leczeniem, b) po 5 miesiącach leczenia [10].

Przykłady niewłaściwej pielęgnacji stopy cukrzycowej

Ryc 6

Ryc. 6. Chory z neuropatią – widoczne palce młoteczkowate. Na skutek deformacji palców i niedostosowania indywidualnego obuwia doszło do otarcia skóry grzbietu palucha [2].

Ryc 7

Ryc. 7. Rozległe, płytkie owrzodzenie okolicy piętowej w skutek ścierania hiperkeratozy pumeksem. Samodzielne usuwanie hiperkeratozy w przypadku zaburzeń czucia może powodować groźne rany stóp (2).

 

 

Ryc 8

Ryc. 8. Nieprawidłowa pielęgnacja paznokci – zbyt krótko przycięte paznokcie ze zranieniem dystalnej części łożyska paznokcia. Takie przycinanie grozi nadważeniem bakteryjnym i gwałtownie postępującą infekcją palucha (2).

 

Ryc 9

Ryc. 9 Owrzodzenie powstałe po zastosowaniu maści na odciski przez chorą na cukrzycę (2).

 

Przydatne akcesoria w pielęgnacji stopy cukrzycowej

Ryc 10

Ryc. 10 Obuwie ortopedyczne odciążające tyłostopie. Źródło: Poradnia Stopy Cukrzycowej. Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Poznaniu.

Ryc 11

Ryc. 11 Przykład obuwia odbarczającego przodostopie. Chory poruszając się obciąża głównie okolicę piętową. Źródło: Poradnia Stopy Cukrzycowej. Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Poznaniu.